Nedstämdhet

Om problemet

Nedstämdhet och depression är vanligt förekommande. Allvarlighetsgraden kan variera. Depression leder ofta till försämrad livskvalitet samt sämre funktion socialt och i arbetslivet. Att återinsjukna i en ny depressiv episod (recidiverande depression) är vanligt. Vid lindriga till måttligare tillstånd är risken ungefär 40-50% och vid svår depression ännu högre. Dystymi, en låggradig men kronisk typ av depression som pågått under minst 2 års tid, kan förekomma i sig eller samtidigt som en pågående depressiv episod.

KBT är förstahandsval vid depressiva episoder. Även interpersonell terapi och psykodynamisk korttidsterapi har dokumenterad effekt. Fysisk aktivitet (t.ex. via rehabmottagning) brukar också vara hjälpsamt. Vid dystymi har framförallt läkemedelsbehandling forskningsstöd. Vid svår depressiv episod rekommenderas läkemedelsbehandling eller ECT. 

Centrala symptom är nedstämdhet, nedsatt energi och förlust av intresse eller nöje av att göra aktiviteter som tidigare gett tillfredsställelse. Patienten blir ofta mer passiv och undviker eller skjuter upp viktiga eller positiva aktiviteter eller göromål. Många patienter rapporterar grubblande tankar eller negativa tankar om sig själv, andra eller om livet. Förhöjd suicidrisk kan föreligga, framförallt vid svårare depressioner. Minskad eller ökad aptit kan förekomma. Sömnstörningar är vanligt liksom kognitiva symptom i form av minskad tanke- eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet. 

Depressionen graderas utifrån lindrig, måttlig och svår episod. Graderingen beror på allvarlighetsgraden av symptomen men framförallt i vilken omfattning patientens liv påverkas av symptomen. Vid lindrig depression kan patienten ofta upprätthålla vardagliga sysslor, relationer och arbete. Vid måttlig till svår depression syns en tydligare funktionspåverkan. Vid svåra depressionsepisoder är funktionen påtagligt nedsatt och förhöjd suicidrisk är vanligt. Psykotiska symptom kan förekomma vid svår depression. 

Bedömning och kartläggning

Att tänka på

Differentialdiagnostik

Var uppmärksam på postpartumdepression, bipolära tillstånd, dystymi, stressrelaterade tillstånd och utmattningssyndrom, psykotiska syndrom, neurodegenerativa sjukdomar eller begynnande demens. Psykosociala påfrestningar eller kriser kan te sig som depression men är normala reaktioner på en svår händelse eller livssituation. Samsjuklighet med ångestdiagnoser är mycket vanligt liksom samsjuklighet med andra psykiska besvär, somatiska sjukdomar och smärtproblematik. Riskbruk och missbruk kan förekomma. Depressionen kan ibland vara sekundär. Det är då viktigt att i första hand behandla grundproblematiken.  

Suicidriskbedömning

Suicidriskbedömning bör alltid genomföras. Vid förhöjd risk följs central rutin och enhetens rutiner för fortsatt handläggning.

Beteendeanalys 

  • Undersök undvikandebeteenden. Du kan använda en funktionell analys, exempelvis ABC- eller SORK-analys.

  • Kartlägg överskotts- och underskottsbeteenden. Du kan använda en “fyrfältare” eller liknande kartläggningsmetod.

  • Description text goes here

  • Description text goes here

Våld i nära relationer och barn som anhöriga

Finns minderåriga i hemmet? Hur är patientens föräldraförmåga? Beakta barnperspektivet. Gör en orosanmälan vid behov. Vid pågående våld mot vuxen patient överväg hänvisning till enhet för våld i nära relationer, kvinno- eller mansjour. 

Fördjupad kartläggning 

Självskattningsskalor 

Välja intervention

Innan man väljer en intervention är det viktigt att behandlare och patient har en gemensam problemformulering utifrån en kartläggning och analys av patientens livssituation och mående. Att förklara och normalisera patientens tillstånd och reaktioner lägger en god grund för alla interventioner. Genomgång av depressionsmodell med fokus på vidmakthållandefaktorer så som undvikandebeteenden. Vidmakthållandet kan förklaras utifrån en negativ spiral, där försämrat mående leder till minskad aktivitet vilket ger färre glädjeämnen, vilket försämrar måendet o.s.v. 

Nedsatt funktion

Vid nedsatt funktion bör behandlingsintervention väljas efter vilka processer som dominerar patientens problembild.

  • Acceptansinriktad intervention. Metaforer så som “depressionsgubben” eller “bussfärden”.

  • Målformulering i beteendetermer, utgå från beteendeanalys

    Fokus på att öka beteenden i första hand (när underskottsbeteenden ökar minskar ofta överskottsbeteenden spontant)

    Underskottsbeteenden är vanligen t.ex. fysisk aktivitet, sociala kontakter och aktiviteter, hushållssysslor, arbete eller studier, medveten närvaro, regelbundna sömn- och matvanor

    Överskottsbeteenden kan vara uppskjutanden, att tacka nej till aktiviteter, TV/dator/mobil-användande, att sova eller vila överdrivet mycket, att stanna inomhus/i hemmet, känslomässigt ätande, grubblande eller orostankar

    Planera, genomföra och utvärdera med hjälp av arbetsplan

    Utforska värderingar och mål t.ex. genom livskompass. Koppla till beteendeaktivering (beteenden i värderad riktning som ett alternativ till undvikandebeteenden)

  • Kognitiva interventioner, som att registrera och utmana negativa automatiska tankar eller identifiera och modifiera kognitiva scheman/grundantaganden och livsregler.

    Beteendemässiga interventioner, som orosstund eller tvåminutersregeln.

    Medveten närvaro, så som SOAL (stop-observe-accept-let go).

    Defusionstekniker kan fungera väl vid negativt tänkande, grubblande eller orostankar.

  • Problemlösning.

Populationsbaserade insatser

Till stora patientgrupper är det ofta lämpligt att erbjuda behandling i ett andra format än individuella besök. Här följer förslag på lämpliga populationsbaserade insatser.

  • Text

  • Vägledd självhjälp innebär att patienten läser en överenskommen bok enligt en plan, med inbokade kontakter vid förbestämda tillfällen. Följande är bra självhjälpsböcker för nedstämdhet.

    Addis, M. E., & Martell, C. R. (2007). Ta makten över depressionen: förändra dina vanor - förbättra ditt liv. Stockholm: Natur Kultur Akademisk.

    Hayes, S. C., & Smith, S. (2007). Sluta grubbla börja leva. Stockholm: Natur Kultur Akademisk.

    Tanner, S., & Ball, J. (2014). Att ta sig upp när man är nere: självhjälp vid depressioner. Stockholm: Natur Kultur Akademisk.

    Wadström, O. (2017). Sluta älta och grubbla. Linköping: Psykologinsats.

  • Description text goes here

  • Gruppbehandling kan göras med exempelvis Känslohjälpen, Unified Protocol eller eller beteendeaktiveringsgrupp.

Uppföljning

Behovet av återbesök kan vara svårbedömt och beror framförallt på patientens behov och funktion. I praktiken kan det även påverkas av enhetens tillgänglighet. Vid regelbundna problem kan organisatoriska förändringar behöva genomföras (om du önskar stöd i det arbetet kontakta gärna din PLA).

Patienten hör av sig igen vid behov 

Om besvären är lindriga och patienten bedöms ha en god generell funktion så är det ofta en bra idé att patienten själv hör av sig när det är läge för ett återbesök. Det möjliggör att patienten kan arbeta med given intervention (t.ex. beteendeaktivering) tills det är ett bra läge att ses igen. 

Bokat återbesök baserat på behov och intervention 

Om besvären är mer omfattande eller om patienten har en låg funktion kan det vara bra att boka ett återbesök direkt. Hur tätt inpå detta bör bokas styrs utifrån given intervention och planeras bäst tillsammans med patienten, ”Hur lång tid tror du att du behöver arbeta med beteendeaktivering för att det ska vara meningsfullt att ses igen?”, ”Räcker det med tre veckor till nästa gång för att du ska hinna genomföra den här arbetsplanen 2-3 gånger?”. 

Återbesök inom en vecka 

Vid svåra besvär som är så omfattande att de kraftigt påverkar patientens livssituation och riskerar att få väldigt negativa konsekvenser (t.ex. bli uppsagd från arbetet) eller den generella funktionen är väldigt låg (t.ex. oförmåga att själv ta kontakt på nytt) så kan ett tätt återbesök inom en vecka vara motiverat. Detta kan öka motivation och följsamhet höjas och förändringar kan påskyndas. Täta återbesök kan dock leda till att patienten inte hinner arbeta med given intervention mellan gångerna vilket påverkar behandlingen negativt. Det kan även leda till överflödiga besök och svårigheter att upprätthålla en god tillgänglighet. För korta, täta uppföljningar kan video, telefon eller chatt vara bra alternativ.

Hänvisning och remittering

Administration

Möjliga diagnoskoder

F32.0, Lindrig depressiv episod 
F32.1, Medelsvår depressiv episod 
F32.2, Svår depressiv episod utan psykotiska symtom  
F32.3, Svår depressiv episod med psykotiska symtom 
F34.1, Dystymi 

Vid bekräftade återkommande depressioner (minst två episoder) används diagnoskod för recidiverande depression: F33.0, F33.1, F33.2, F33.3.  

Referenser och vidare läsning 

American Psychiatric Association. (2015). MINI-D 5: diagnostiska kriterier enligt DSM-5. Stockholm: Pilgrim press. 

Region Stockholm. (2020). Kunskapsstöd för vårdgivare. Psykiatristöd Depression. https://psykiatristod.se/omraden/psykisk-halsa/regionala-vardprogram/depression 

Socialstyrelsen. (2021). Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen. 

Sveriges kommuner och regioner. Uppdrag psykisk hälsa. Nationella vård- och insatsprogram. Kognitiv beteendeterapi vid lindrig till medelsvår depression hos vuxna. Hämtad 2022 från: https://www.vardochinsats.se/depression-och-aangestsyndrom/behandling-och-stoed/kognitiv-beteendeterapi-vid-lindrig-till-medelsvaar-depression-hos-vuxna/  

Sveriges kommuner och regioner. Uppdrag psykisk hälsa. Nationella vård- och insatsprogram. Depression och ångestsyndrom. Hämtad 2022 från: https://www.vardochinsats.se/depression-och-aangestsyndrom/